“ 보험금 못 줘 ” 불투명한 의료자문 삼성화재 , 특정 의사에 자문료만 연 1 억 5 천만원

보험사가 고객에게 요구하는 의료자문이 사실상 보험금 감액이나 지급 거절의 근거로 악용된다는 논란이 이어지는 가운데 , 보험사들이 자문의사를 선정하는 과정도 불투명하다는 지적이 제기됐다 .

10 일 더불어민주당 허영 의원이 금융감독원으로부터 제출받아 분석한 ‘21 개 생명보험사 ·16 개 손해보험사의 의료자문 현황 ’ 자료에 따르면 , 2020 년부터 올해 상반기까지 최근 5 년 6 개월간 손해보험사에서 26 만 5682 건 , 생명보험사에서 8 만 9441 건의 의료자문이 이뤄진 것으로 나타났다 .

의료자문은 보험사와 계약자가 보험금 지급 사유를 두고 의견이 엇갈릴 때 제 3 의 전문의 의견을 구해 판단하는 절차다 . 그러나 실제 현장에서는 보험사가 자문 결과를 보험금 감액이나 부지급의 근거로 활용한다는 비판이 꾸준히 제기돼 왔다 .

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자료에 따르면 , 21 개 생보사에서 의료자문에 동의한 고객 중 보험금을 전액 지급받은 비율은 2020 년 38.2% 에서 올해 상반기 27.2% 로 하락했다 . 반면 보험금을 전혀 지급받지 못한 고객은 같은 기간 19.9% 에서 30.7% 로 크게 증가했다 . 의료자문에 동의한 고객 10 명 중 8 명이 보험금을 전부 또는 일부 받지 못한 셈이다 .

현행 표준약관은 고객과 보험사가 합의해 자문의사를 선정하도록 규정하고 있다 . 그러나 생보사 의료자문 중 77%(6 만 9044 건 ) 는 보험사가 자체 보유한 풀 (pool) 에서 자문의사를 선정한 것으로 나타났다 .

올해 상반기 기준 생보사 평균 자문료는 보험사 자체 선정 전문의가 건당 27 만 3460 원 , 고객이 선정한 제 3 자 전문의는 건당 31 만 9836 원으로 , 보험사 측 자문이 더 저가에 이뤄졌다 . 자문비용은 전액 보험사가 부담한다 .

지난해 동일 자문의에 의한 최다자문 건수는 삼성생명이 182 건 , 삼성화재가 585 건으로 각각 가장 높았다 . 지난해 두 회사가 최다자문 전문의 1 인에게 지급한 수수료는 각각 최대 4836 만원 , 1 억 5305 만원으로 추정된다 .

보험사가 자문의 정보를 공개하지 않은 채 그 결과를 보험금 지급의 핵심 근거로 삼는 운영 방식은 꾸준히 논란이 되어왔다 . 그러나 금융당국은 2021 년 8 월 의료자문 표준 내부통제기준을 마련한 이후 별다른 제도 개선을 내놓지 못하고 있다 . 올해 3 월 관계기관이 공동 발표한 ‘ 보험개혁방안 ’ 에 포함된 자문의 선정 공정성 강화 대책 역시 이행이 지연되고 있다 .

허영 의원은 “ 많은 보험사들이 자문의가 누군지는 밝히지 않으면서 고객이 의료자문에 동의하지 않으면 보험금 지급 절차 자체를 무기한 중단하는 관행을 이어가고 있다 ” 며 “ 소비자에게 자문 동의를 강요하기에 앞서 , 제도의 신뢰를 바로 세우는 것이 먼저 ” 라고 지적했다 .

이어 “ 금융당국이 의료자문 절차의 공정성과 투명성을 높이도록 촉구하고 , 국회 차원에서도 보험소비자 권익을 보호하는 제도 개선에 나서겠다 ” 고 덧붙였다 .